Epidemiologia: El primer cas confirmat de covid-19 a Catalunya es produí el 25 de febrer. Cal dir, però, que llavors únicament es feien proves de RT-PCR de SARS-CoV-2 a casos lleus si procedien de zones considerades de risc, com ara la Xina, Corea del Sud, Japó, Singapur, Iran o Itàlia. Els casos d’aquella darrera setmana de febrer resultaven per això tots atribuïbles a casos importats. Paral·lelament, també es feien proves de PCR de SARS-CoV-2 a casos de pneumònia que no eren atribuïbles als agents infecciosos més habituals. Foren aquestes proves les que evidenciaren la setmana següent que a Catalunya hi havia transmissió comunitària. Els casos confirmats creixien llavors de manera exponencial. El dijous 12 de març, un brot a l’Hospital d’Igualada precipitava el confinament de la Conca d’Òdena. Al mateix temps, es tancaven les escoles, i s’aplicaven mesures de distanciació social que culminaren el 15 de març amb l’entrada en vigor d’un confinament generalitat a tot Espanya. El ràpid creixement de casos confirmats seria tan sols la part visible d’una difusió del virus, ja que molts casos d’infecció cursen de manera asimptomàtica o amb símptomes subclínics. Un grup d’investigadors coordinat per Daniel Prieto-Alhambra, professor de famarcoepidemiologia d’Oxford, ha estudiat fins a quin punt els primers casos de covid-19 a Catalunya haurien estat atribuïts a la grip. Per fer-ho han estudiat la grip estacional durant la darrera dècada, obtenint-ne les corbes epidèmiques per a cada temporada. Les quatre temporades amb una corba i pic epidèmics més semblants a les del 2019-2020 (2011-12, 2012-13, 2013-14, 2016-17) foren utilitzades per fer una predicció d’aquesta darrera temporada. Entre aquest model i les dades reals hi ha un excés de casos de grip entre el 4 de febrer i el 20 de març de 8.017 (amb un interval de confiança de 1.841-14.718 del 95%). Aquest excés és superior en el grup d’edat mitjana (15-64 anys). D’això conclouen que ja devia haver casos de covid-19 entre la població catalana abans de la detecció del primer cas importat del 25 de febrer. Una part d’aquests casos haurien estat atribuïts per la xarxa d’atenció primària a la grip. L’estudi posa de manifest la importància de vigilar de manera permanent els excessos de casos de grip ja que ens poder servir d’alerta sobre la presència d’altres patògens.
Una anàlisi de registres mèdics electrònics de l’assistència primària
Ermengol Coma, Nuria Mora, Francesc Fina i Manuel Medina-Peralta fan part dels Sistemes d’Informació dels Serveis d’Atenció Primària (SISAP) i de la Fundació Institut Universitari per a la recerca a l’Atenció Primària de Salut Jordi Gol i Gurina (IDIAP J Gol), amb seu a Barcelona. Daniel Prieto-Alhambra és alhora membre del IDIAP JGol i del Grup de Pharmaco- and Device Epidemiology del Centre for Statistics in Medicine i del Nuttfield Department of Orthopaedics, Rheumatology, and Musculoskeletal Sciences de la University of Oxford. D’aquest departament és membre Albert Prats-Uribe.
Coma i Mora accediren a les dades (seguiment de grip a Catalunya) i realitzaren les anàlisis estatístiques. Coma, Mora, Prats-Uribe i Prieto-Alhambra redactaren el primer esborrany del treball. La coordinació fou a càrrec de Prieto-Alhambra i Medina-Peralta.
La recerca fou finançada en part per l’Oxford Biomedical Research Centre (CRC). Els autors agraeixen a Jennifer A. de Bayer l’ajut en l’edició del text anglès.
El reconeixement d’allò que ara denominem malaltia coronavírica 19 (covid-19) remunta a 7 de gener del 2020, quan es descrigué l’agent causal d’un brot de pneumònia de Wuhan comunicat a l’OMS a data del 31 de desembre del 2019. Malgrat que el virus responsable, el coronavirus ara designat com a SARS-CoV-2 (o com a HCoV-19), fou detectat en un brot de pneumònia, una part de les infeccions (inicialment estimades en 1-3%, i que podria ser molt més elevat) cursa de manera asimptomàtica. Fins i tot si atenem a les formes clíniques de covid-19, tan sols el 20% són prou severes com per requerir hospitalització. En el 80% dels casos els símptomes són d’una natura gripal: febre, tos seca, fatiga, irritació de gola, dispnea, mal de cap o miàlgia. Hi ha una relació estreta en l’edat i la probabilitat de cursar cap a formes severes, que augmenta especialment entre la gent gran i amb comorbiditats.
Fins el 21 de gener hom no fou conscient que el SARS-CoV-2 es transmet essencialment entre humans i que l’ara anomenada covid-19 no és purament una zoonosi com fou el SARS o com és el MERS. El virus es demostrava ben contagiós. El 24 de gener es reportaven els primers tres casos confirmats a Europa, importats des de la Xina. El 31 de gener es detectava a La Gomera el primer cas a Espanya, importat des d’Alemanya (amb origen darrer també a la Xina). Fins el 25 de febrer, però, no es detectà el primer cas a Catalunya, com a cas importat des de Llombardia. L’OMS havia alertat de la importància de fer tests a tots els casos sospitosos per tal que els casos esporàdics no esdevinguessin clústers, i que els clústers no esdevinguessin transmissió comunitària. El criteri, però, de sospita es fonamentava en la idea que la transmissió comunitària era controlada, que no hi havia pas a Catalunya, i que calia vigilar símptomes lleus en persones procedents d’aquelles zones de risc (Xina, Corea, Japó, Singapur, Iran, nord d’Itàlia); tan sols en casos greus no atribuïbles a cap altre agent infecciós es procedia a fer una prova de PCR de SARS-CoV-2.
Els casos confirmats de covid-19 a Catalunya seguiren, però, a partir del 25 de febrer una corba exponencial. El 14 de març, quan ja era evident aquesta progressió, s’havien arribat als 715 casos. Es decretà llavors un confinament general però, com és d’esperar en una malaltia amb un període d’incubació de 7-10 dies, aquesta progressió exponencial continuà i, el 20 de març, s’havia arribat a una xifra de 4203 casos confirmats.
La ràpida progressió de casos confirmats a partir del 25 de febrer, juntament amb el fet que els primers casos a Europa fossin detectats el 24 de gener, deixen tot un mes en la incògnita. Durant aquell mes, les autoritats sanitàries catalanes insistien particularment que era motiu de molta més preocupació la grip estacional que no pas aquest coronavirus nou. També s’insistia en el fet que la majoria d’infeccions per aquest coronavirus nou a la Xina i a altres països tenia un caràcter lleu, de refredat comú. El fet que el SARS-CoV del 2003 fos detingut a temps sense que arribés a Europa era un factor que convidava a l’optimisme.
L’elevada taxa de contagi del SARS-CoV-2 fa sospitar, retrospectivament, de l’absència de deteccions durant aquell mes. Com que la majoria d’infeccions cursen de manera lleu, i fins i tot asimptomàtica, els casos detectats serien només una part petita. A més, si hom assumia que no hi havia transmissió local, no es feien proves a persones que no haguessin estat recentment a les àrees considerades de risc. Els casos locals amb simptomatologia podien ésser fàcilment classificats com a grip.
El sistema de vigilància de grup a Catalunya consta d’una xarxa de 60 professionals que cobreixen un 1% de la població total, i que reporten diàriament els casos de malaltia gripal, alhora que prenen mostres per confirmar les infeccions del virus de la grip. Un sistema hospitalari especialitzat pren mostres de casos de grip severa que requereixen hospitalització. Addicionalment, Diagnosticat fa comptats de diagnòstics de malaltia gripal realitzats en una xarxa de centres d’assistència primària que cobreixen el 85% de la població catalana.
Coma et al. empren aquestes dades per detectar excessos en els diagnòstics de malaltia gripal durant el mes de febrer que puguin respondre a transmissió local de SARS-CoV-2.
Fan servir les dades de Diagnosticat, que cobreixen un territori de 6 milions de persones (el 85% de la població de Catalunya servit per l’Institut Català de la Salut), pel que fa a les temporades de grip des de l’autumni-hivern del 2010-2011 fins al del 2019-2020. Aquests registren ofereixen una freqüència diària de casos sospitosos de grip per cada 100.000 habitants.
Com que els registres diaris es veuen afectats segons el dia de la setmana, Coma et al. fan un còmput diari basat en els darrers 7 dies. Per cada temporada, caracteritzen la corba epidèmica, distingint entre població general, i tres grups d’edat: pediàtric (menors de 15), adults (15-64 anys) i gent gran (majors de 64).
Per al mes de febrer del 2020 i fins el 20 de març, es computà la velocitat esperada de decreixement en el nombre setmanal de casos de grip.
La corba epidèmica esperable per a la temporada 2019-2020
La comparació de les corbes epidèmiques de la darrera dècada permet identificar quatre temporades amb una corba i pic similars a la del 2019-2020: 2011-2012, 2012-2013, 2013-2014 i 2016-2017. A partir d’aquestes quatre corbes es fa una estimació per a la temporada 2019-2020. El nombre de casos en el pic epidèmic real del 2019-2020 fou de 12.066 (durant els 7 dies previs al 4 de febrer). El pic epidèmic real de les quatre temporades seleccionades fou de 12.762. Els pics epidèmics de les temporades descartades fou més elevat, de 14.680 casos.
En comparar la caiguda posterior al pic de la temporada real del 2019-2020 a les altres quatre temporades seleccionades es detecta un bony. Entre els valors reals del 2019-2020 i els valors esperats hi ha sempre després del 4 de febrer un excés, que és estatísticament significatiu per a 23 dies. La majoria d’aquests dies d’excés significatiu són posteriors al 8 de març, quan s’amplia la diferència entre els casos observats i els esperats. Aquest excés de casos és més elevat en el grup d’entre 15 i 64 anys que en la població general o en els altres grups d’edat, amb 25 dies on apareixen diferències significatives. De fet, en el grup de 15-64 anys, la divergència entre casos observats i esperats s’amplia a partir del 26 de febrer. En el grup de majors de 64 anys, la divergència entre casos observats i esperats no és detectable fins després del 6 de març, i és significativament elevada per al període de l’11 al 19 de març. Per al grup de menors de 15 anys, la diferència és significativa durant un període de 6-16 de març.
En analitzar aquestes dades, cal recordar que el registre de diagnosis clíniques de covid-19 a Catalunya comença el 27 de febrer, i que a partir del 15 de març el diagnòstic de covid-19 es fa basant-se en el símptomes únicament, fent-se posteriorment la confirmació amb test serològic o per PCR entre pacients hospitalitzats o entre el personal sanitari.
Coma et al. estimen que l’excés de casos de grip entre el 4 de febrer i el 20 de març hauria estat de 8.017 (marge de confiança del 95% entre 1.841 i 14.718), dels quals 2.078 (160-4.078) serien menors de 15 anys, 4.670 (2.387-7.124) d’entre 15 i 64 anys i tan sols 142 (33-260) majors de 64 anys. Aquest excés es correspondria a un 20,4% dels casos registrats (4,7%-37,5%). L’excés arriba a un pic el 7 de març, i comença a declinar el 15 de març, precisament quan ja augmenten els casos diagnosticats de covid-19. Per exemple, el 14 de març, l’excés de grip detectat de 4.347 coincideix amb 1.497 diagnòstics clínics de covid-19. El 20 de març, les xifres s’han invertit, i l’excés de grip detectat de 2.575 casos s’acompanya de 16.547 diagnòstics clínics de covid-19.
El sistema de vigilància de la grip com un mètode de detecció d’infeccions respiratòries emergents
Coma et al. consideren que les dades demostren el potencial dels sistemes de vigilància de la grip en la detecció de casos d’infeccions respiratòries emergents. En el cas concret de la infecció per SARS-CoV-2 sembla clar que hi havia una circulació del virus entre la població catalana ja abans del 25 de febrer. El fet de no haver detectat aquests casos ni tampoc una part dels esdevinguts després del 25 de febrer va impedir controlar la transmissió comunitària i conduí finalment a les extenses i perllongades mesures de confinament establertes a partir del 14 de març.
Per a la gestió de la pandèmia, Coma et al. defensen l’aplicació d’estudis de seroprevalença exhaustius i ben dissenyats que ens permetin conèixer quin percentatge de la població catalana s’ha infectat.
Lligams:
- Excess cases of influenza suggest an earlier start to the coronavirus epidemic in Spain than official figures tell us: an analysis of primary care electronic medical records from over 6 million people from Catalonia. Ermengol Coma, Nuria Mora, Albert Prats-Uribe, Francesc Fina, Daniel Prieto-Alhambra, Manuel Medina-Peralta. https://doi.org/10.1101/2020.04.09.20056259 (2020).
Cap comentari:
Publica un comentari a l'entrada