divendres, 22 de maig de 2020

Seguretat, tolerabilitat i immunogenicitat d’un vaccí adenoviral recombinant contra el SARS-CoV-2

Virologia: La pandèmia de covid-19 ja ha fet més de 336.000 morts. En aquest context, és lògic que hi hagi gran expectació sobre tractaments específics i vaccins. Gairebé un centenar d’assaigs clínics estudien vaccins potencials contra el SARS-CoV-2. Hom segueix atentament els comunicats de premsa d’empreses farmacèutiques, com el de Moderna sobre el seu vaccí mRNA-1273. Es repassen de dalt a baix els centenars de prepublicacions d’estudis sobre vaccins per a la covid-19. Però és lògic que finalment l’atenció sigui al voltant de les grans revistes mèdiques, com ara Lancet. I és així com ha estat rebut un article sobre la seguretat, tolerabilitat i immunogenicitat d’un vaccí consisteix en un vector d’adenovirus de tipus-5, que ens presenta els resultats d’un assaig clínic liderat per Chen Wei. Aquest vaccí consisteix en un adenovirus de tipus-5 recombinant que incorpora en el seu genoma la glicoproteïna S del SARS-CoV-2. L’assaig presentat en l’article es realitzà en un únic centre sanitari de Wuhan (la ciutat origen de la pandèmia) i és un assaig de fase 1, no-randomitzat, de marca oberta i d’escalament de dosi. Els participants han estat adults sans de 18 a 60 anys d’edat. Se’ls assignà a un dels tres grups de dosi (5·1010, 1·1011 i 1,5·1011 partícules virals), que van rebre amb una injecció intramuscular. Es registraren les reaccions adverses en els primers 7 dies posteriors a la injecció, i la seguretat en general en els 28 dies posteriors. Amb una tècnica d’enzimoimmunoassaig (ELISA) es mesuraren en els participants els anticossos generats, la capacitat de neutralització del SARS-CoV-2 in vitro. També s’investigà la immunitat de cèl·lules T per enzimoimmunospot i citometria de flux. El recrutament tingué lloc entre el 16 i el 27 de març. Dels 195 individus consultats, 108 foren recrutats (el 49% foren dones, i l’edat mediana fou de 36,3 anys), i repartits en els grups de baixa dosi (36 participants), de dosi mitjana (36) i de dosi lata (36). En vora un 80% dels participants es registrà algun efecte advers en la primera setmana, consistent en dolor en el lloc aplicació (54%), febre (46%), fatiga (44%), mal de cap (42%), dolor musular (17%), sense que hi hagués diferències entre les tres dosis. No obstant, a 28 dies, no s’havia registrat cap efecte advers greu. A 14 dies després de la inoculació ja es detectaven anticossos neutralitzants contra el SARS-CoV-2, que arribaven a un pic a 28 dies. Alhora, a 14 dies es produïa el pic en la resposta immunitària cel·lular. L’equip de Chen considera que el vaccí Ad5-COVID-19 és tolerable i immunogènic, i que mereix passar a les fases següents de desenvolupament.

Un estudi de fase I del vaccí Ad5-covid-19

Zhu Feng-Cai, de Nanjing, i Li Yu-Hua, de Beijing, són els primers autors d’aquest estudi. Com a autors corresponsals figuren Zhu, Wang Wei (de Wuhan) i Chen Wen (de Beijing). Zhu fou l’investigador principal d’aquest assaig clínic, secundat per Guan Xu-Hua (de Wuhan) i Wang Wei. L’assaig i el protocol de l’estudi foren dissenyats per Zhu, Chen, Guan, Hou Li-Hua (de Beijing), Li Yu-Hua, Wang Wen-Juan (de Nanjing), Li Jing-Xin (de Nanjing) i Jia Si-Yue (de Nanjing). El manuscrit fou redactat per Li Jing-Xin. Chen realitzà una revisió crítica del manuscrit.

El 8 de maig del 2020, Zhu et al. feren una recerca en PubMed amb els termes “COVID-19”, “SARS-CoV-2”, “vaccine” i “clinical trial”. No trobaren dades de cap assaig clínic humà d’un vaccí contra la covid-19. En el registre de ClinicalTrials.gov, a data de 6 maig, trobaren vuit candidats de vaccí: el seu propi d’Ad5-covid-19, el vaccí d’ARNm de Moderna, el vaccí d’ADN d’Inovio, el Sinovac, vaccins inactivats de l’Institut de Productes Biològics de Beijing, el vaccí adenoviral de la Universitat d’Oxford, i el vací d’ARNm de BioNTech.

El de Zhu et al. és el primer assaig clínic humà que publica els seus resultats, que consisteixen bàsicament en mostrar la tolerabilitat i immunogenicitat de l’Ad5-covid-19. Una dosi de 5·1010 partícules víriques és capaç de generar immunitat humoral i cel·lular específiques en la majoria de participants, que assoleixen un pic a 14-28 dies. Una dosi de 1,5·1011 és més immunogènica, però també més reactogènica (febre severa, fatiga, dispnea, miàlgia, artràlgia, etc.). Zhu et al. no es mullen gaire més, car no saben encara si aquesta immunitat perdura en el temps. També consideren massa aviat quin serà el vaccí més reeixit, però consideren que, si més no, el seu hauria passat favorablement aquest primer assaig clínic de fase I.

Fa tot just quatre mesos que hom entengué que el nCoV-19 (=SARS-CoV-2) és un virus fàcilment transmissible d’humà a humà, després que un parell de setmanes abans aquest estat identificat com l’agent etiològic d’un brot de pneumònia a Wuhan. El mes de març ja havia assolit aquest brot les dimensions de pandèmia.

A manca de mesures efectives de tractament o de prevenció, en els darrers 4 mesos diferents territoris han aplicat mesures no-farmacològiques de control: quarantenes, confinaments, distanciament físic, etc. Però és evident que cal un vaccí efectiu per tal de reduir la morbilitat i mortalitat associada a la covid-19.

Com hem vist, dels 100 vaccins candidats, n’hi ha vuit que es troben ja en fase d’assaig clínic. El 16 de març s’iniciaren els assaigs de l’Ad5-covid-19 de CanSino (un adenovirus recombinant no-replicatiu) i de l’ARNm-1273 de Moderna. El 3 d’abril començà el primer assaig clínic del vaccí d’ADN d’Inovio. Més tard ho feren tres vaccins inactius de Sinovac, així com el ChAdOx1-nCoV-19 (un altre vaccí adenoviral) i l’ARNm de BioNTech.

D’aquests assaigs, el primer en publicar resultats ha estat el Ad5-covid-19: bàsicament reporta dades de seguretat, tolerància i immunogenicitat corresponents als primers 28 dies posteriors a la injecció.
L’assaig es dugué a terme en un centre de rehabilitat de Wuhan. Els participants elegibles eren adults sans de 18-60 anys, que no haguessin estat infectats per SARS-CoV-2 (és a dir que fossin seronegatius per a SARS-CoV-2 en un test ràpid d’IgM i IgG, que donessin també negatiu en una RT-PCR sobre hisops faringis i anals, i que no mostressin cap lesió pulmonar en una radiografia toràcica). Com a criteris d’exclusió s’establiren: historial d’atacs o de malalties mentals, al·lèrgia a qualsevol ingredient del vaccí, malaltia febril aguda en el dia de l’enrolament, haver rebut cap hemoderivat en els darrers 4 mesos, haver rebut cap fàrmac o vaccí en recerca en el darrer mes, i no poder complir amb el programa de l’estudi.

Els participants eren assignats a un de tres grups de dosi. Rebien llavors la injecció intramuscular que els correspongués. Val a dir que el primer grup de participants foren assignats tots a la dosi més baixa, i que tan sols tres dies després s’obrí el grup de la dosi mitjana, i sis dies més tard el de la dosi més alta.

Els participants havien de prestar el seu consentiment informat previ.

El vaccí Ad5-covid-19 ha estat desenvolupat per l’Institut de Biotecnologia de Beijing i per CanSino Biologics. Consisteix en un adenovirus de tipus-5 sense capacitat replicativa, en el genoma del qual ha estat introduït el gen de la glicoproteïna S de SARS-CoV-2. Concretament, feren servir la seqüència del gen S de Wuhan-Hu-1. Juntament amb el gen del pèptid senyal de l’activador de plasminògen tissular fou introduït en el vector Ad5 defectiu (sense els gens E1 i E3). El vaccí es fabrica en una formulació líquida, en un vial de 0,5 mL i un contingut de 5·1010 partícules víriques. Així doncs, el grup de dosi baixa, rebia una injecció intramuscular en el braç del contingut d’un d’aquests vials. El de la dosi mitjana, rebia en la injecció el contingut de dos vials. El de la dosi alta, rebia una primera injecció en un braç amb el contingut d’un vial i una segona injecció en l’altre braç amb el contingut de dos vials.

Eren els propis participants els que reportaven les reaccions adverses. Diàriament, els investigadors, durant els primers 14 dies, verificaven aquestes reaccions. Entre els tests de seguretat realitzat en el laboratori hi hagué el comptatge de leucòcits sanguinis, de limfòcits, de neutròfils, de plaquetes, l’hemoglobinèmia, l’alanin-aminotransferasa, l’aspartat-aminotransferasa, la bilirubinèmia total, la glucèmia, la creatininèmia, tot això en una mostra de sang recollida al setè dia de la injecció en dejuni.

Tant en la visita prèvia a la injecció, com en els dies 14 i 28, es recolliren mostres de sang per a anàlisi serològica. Sobre aquestes mostres es comprovava la presència d’anticossos que reaccionessin contra la glicoproteïna S i el seu domini d’unió a receptor (RBD) amb kits d’ELISA, prenent com a llindar de positivitat la dilució 1:40. També mesuraven les respostes d’anticossos neutralitzants en un assaig sobre virus vius (amb el SARS-CoV-2/human/CHN/Wuhan_IME-BJ01/2020) i sobre un pseudovirus (un sistema pseudovíric amb un VSV que expressa la glicoproteïna S del SARS-CoV-2). De mostres de sang recollides en el dia 14 i 28 s’obtenien les cèl·lules mononuclears per tal de quantificar les respostes específiques de cèl·lula T, amb un ELISpot (enzimoimmunospot amb interferó-gamma) en un assaig d’exposició a pèptids de glicoproteïna S. Les respostes de cèl·lules T s’avaluaven per la secreció d’interferó-gamma, interleucina-2, TNFα, detectada per citometria de flux.

Els resultats dels 108 participants

Entre el 16 i el 27 de març, foren comprovats per l’elegibilitat 195 persones. D’elles, 108 foren enrolades a l’estudi, i repartides en grups de 36 per cadascuna de les tres dosis. Tots 108 participants completaren les visites dels primers 28 dies posteriors a la injecció.

87 dels 108 participants, és a dir un 81%, reportaren alguna reacció adversa en els primers set dies posteriors a la vaccinació. Aquest percentatge fou semblant en els tres grups. Les reaccions adverses més freqüents era dolor en el lloc de l’administració (58 participants), febre (50 participants), fatiga (47 participants), mal de cap (42 participants) i dolor muscular (18 participants). Algunes d’aquestes reaccions, com ara el dolor o la febre, eren més freqüents en el grup que va rebre la dosi més alta que, recordem-ho, també era el que rebia dues injeccions per comptes d’una.

Si bé la majoria de reaccions adverses eren suaus o moderades, cal dir que nou participants (cinc de la dosi més alta) patiren un episodi de febre severa, amb una temperatura axil·lar superior a 38,5 °C. Un d’ells, del grup de la dosi més alta, tingué, a més de febre servera, fatiga, dispnea i dolor muscular. Un altre participant del grup de la dosi més alta reportà fatiga severa i artràlgia. Aquestes reaccions més severes tingueren lloc en els primeres 24 hores després de les injeccions, i havien desaparegut ja a les 48 hores.

Com que l’Ad5 s’utilitza en altres preparats vaccinals, hi havia diferències en els participants quant al nivell basal d’anticossos neutralitzants anti-Ad5. De fet, un valor elevats d’anticossos basals s’associa amb una major incidència de febre després de la injecció.

En el setè dia, 9 participants mostraven un augmentat lleu o moderat de bilirubina, 10 participants tenien elevada l’alanin-aminotransferasa, i 4 mostraven hiperglucèmia. Cap d’aquests valors fou considerat clínicament rellevant.

A 28 dies, no s’havia registrat cap efecte advers de gravetat.

En el dia 14, es registraven respostes serològiques al RBD de la glicoproteïna S del SARS-CoV-2 en tots tres grups de dosis. En el dia 28, aquestes respostes serològiques eren més elevades en el grup que havia rebut la dosi més alta (1446), i menors en el de la dosi mitjana (806) i en el dosi baixa (616). Dels 108 participants, tan sols en 1 no s’havia augmentat el nivell d’anticossos anti-RBD en un factor de 4.

Com que no haver passat la covid-19 era un criteri d’inclusió, cap dels 108 participants tenia anticossos neutralitzants contra el SARS-CoV-2. A 14 dies després de la injecció, aquests anticossos havien augmentat moderadament, i encara ho havien fet més a 28 dies. El nivell d’anticossos neutralitzants era més elevat en el grup que havia rebut la dosi més alta (34) que en el de la dosi mitjana (16) i el de la dosi baixa (15). El 75% dels participants que reben la dosi més alta havien quadruplicat el nivell d’anticossos neutralitzants en el dia 28 respecte del dia 14, mentre que en altres grups aquesta xifra era del 50%.

En tots tres grups es detectava resposta cèl·lular específica contra el SARS-CoV-2.


Zhu et al. consideren que aquests són uns resultats prometedors en termes de seguretats i d’immunogenicitat. Però, és clar, ho fan amb una finestra de 28 dies. Ampliar aquesta finestra temporal i seguir en les fases següents de l’assaig clínic és el pas següent.

Lligams:

- Safety, tolerability, and immunogenicity of a recombinant adenovirus type-5 vectored COVID-19 vaccine: a dose-escalation, open-label, non-randomised, first-in-human trial. Feng-Cai Zhu, Yu-Hua Li, Xu-Hua Guan, Li-Hua Hou, Wen-Juan Wang, Jing-Xin Li, Shi-Po Wu, Bu-Sen Wang, Zhao Wang, Lei Wang, Si-Yue Jia, Hu-Dachuan Jiang, Ling Wang, Tao Jiang, Yi Hu, Jin-Bo Gou, Sha-Bei Xu, Jun-Jie Xu, Xue-Wen Wang, Wei Wang, Wei Chen. Lancet (2020)

- Phase I Clinical Trial of a COVID-19 Vaccine in 18-60 Healthy Adults (CTCOVID-19), a ClinicalTrials.gov.