dissabte, 9 de gener de 2021

Fatiga, feblesa muscular, dificultats de la son, ansietat i depressió a 6 mesos de l’alta hospitalària per covid-19

La malaltia coronavírica 2019 (covid-19) és considerada essencialment una infecció respiratòria aguda, que pot cursar en forma greu. Ara bé, en els casos greus la recuperació es dilata en el temps. La revista Lancet publicava ahir un estudi de cohort, encapçalat per Huang Chaolin, Huang Lixue, Wang Yeming, Li Xia, Ren Lili, Gu Xiaoying, Kang Liang, Guo Li i Liu Min, sobre les conseqüències sobre la salut a sis mesos després de l’alta hospitalària de pacients amb covid-19 de Wuhan. Els pacients foren recrutats entre els pacients de l’Hospital Jin Yin-tan diagnosticats de covid-19 que van rebre l’alta hospitalària entre el 7 de gener del 2020 i el 29 de maig del 2020. Els participants eren entrevistats amb una sèrie de qüestionaris sobre avaluació de símptomes i qualitat de vida relacionada amb la salut, foren examinats físicament, feien un test de caminar durant 6 minuts, i se’ls feien anàlisis de sang. Dels 2469 pacients que van rebre l’alta hospitalària en aquells cinc mesos, 1733 foren inclosos en la cohort. L’estudi de seguiment es va fer entre el 16 de juny i el 3 de setembre, és a dir a una mitjana de 186 dies després de l’alta. El 63% reportaven fatiga o feblesa muscular; el 26% dificultats per conciliar la son; el 23% ansietat o depressió. Vora una quarta part no podia cobrir en sis minuts de caminar una distància normal. Tots aquests símptomes s’associaven amb el grau de severitat de la covid-19 que havien patit. Els pacients que van patir les formes més severes tendeixen a mostrar unes capacitats de difusió pulmonar menors i mostren encara lesions en radiografies toràciques.

Un estudi de cohort de 1733 persones a sis mesos de l’alta hospitalària

Wuhan fou la primera ciutat en patir un brot epidèmic d’infecció per SARS-CoV-2, i així s’explica que aquest sigui l’estudi de cohort més gran i amb una durada més llarga de les conseqüències de la covid-19 en els casos que requeriren un ingrés hospitalari. El 76% dels pacients de l’estudi reportava, si més no, un símptoma 6 mesos després de l’alta hospitalària, un percentatge que encara era superior en dones. Els símptomes més comuns eren fatiga, feblesa muscular i dificultats per conciliar la son. En alguns pacients, especialment els que van patir les formes més severes, encara es detecten a sis mesos valors espirogràfics anormals i opacitats en les radiografies toràciques. Pel que fa als nivells d’anticossos, a 6 mesos de l’alta hospitalària els valors són inferiors als de la fase aguda, cosa que fa pensar en la possibilitat de reinfecció d’aquests pacients.

En aquest estudi ambidireccional s’incloïen tots els pacients amb una covid-19 confirmada per laboratori que van rebre l’alta de l’Hospital Jin Yin-tan, de Wuhan, entre el 7 de gener i el 29 de maig. Eren exclosos, és clar, els qui moriren abans de la visita de seguiment, aquells qui presentaven dificultat de seguiment per raons de malaltia psicòtica o demència, els qui havien estat hospitalitzats ulteriorment, els qui tenien problemes de mobilitat previs, els qui refusaren de participar, els qui no pogueren ésser contactats, els qui vivien fora de Wuhan, i els qui vivien en asils.

Els criteris per rebre l’alta hospitalària per als pacients de covid-19 eren el de no presentar febre per tres dies consecutives, presentar millora en els símptomes respiratoris, resolució i recuperació de la lesió aguda en imatges de pulmó, i dos resultats negatius per PCR successius separats per més de 24 hores.

L’estudi va rebre l’aprovació de la Comissió d’Ètica en la Recerca de l’Hospital Jin Yin-tan. Tots els participants havien presentar un consentiment informat per escrit.

Per fase aguda s’entén tot el període entre l’aparició de símptomes i l’alta hospitalària. La severitat de la covid-19 és definida en una escala de set:
- 1. No requereix ingrés hospitalari i es reprèn l’activitat normal.
- 2. No requereix ingrés hospitalari, però hi ha incapacitat per reprendre l’activitat normal.
- 3. Ingrés hospitalari, però sense necessitat de suplementació amb oxigen.
- 4. Ingrés hospitalari, amb necessitat de suplementació amb oxigen.
- 5. Ingrés hospitalari, amb necessitat d’una cànula nasal d’alt flux o de ventilació mecànica no-invasiva.
- 6. Ingrés hospitalari, amb oxigenació per membrana extracorpòria o ventilació mecànica invasiva.
- 7. Mort.

Els pacients recrutats rebien una trucada telefònica del personal mèdic per fixar la data de la visita, a uns sis mesos de l’alta hospitalària. Si no podien acudir, se’ls donava dues oportunitats addicionals abans de descartar-los.

La consulta de seguiment es feia en la clínica externa de l’Hospital Jin Yin-tan. En aquesta visita se’ls feia una entrevista, i havien de respondre qüestionaris sobre problemes respiratoris (mMRC dyspnoea scale), qualitat de vida (EQ-5D-5L, basat en les dimensions de mobilitat, auto-cura, activitats habituals, dolor o incomoditat, ansietat o depressió; EQ-VAS, sobre valoració subjectiva de salut).

En aquesta visita de seguiment se’ls prenia una mostra de sang venosa per avaluar un comptatge cel·lular, creatinina sèrica, hemoglobina, hemoglobina glicada (HbA1c). En aquells pacients que havien participat en l’assaig LOTUS (que comprovava l’eficàcia del lopinavir en el tractament de la covid-19) se’ls mesurava els nivells anticossos anti-SARS-CoV-2, tant en les mostres recollides en la fase aguda, com en les del seguiment a 6 mesos.

Una part aleatòria dels pacients era assignada per tests addicionals: test de funció pulmonar, ultrasonografia de venes de cames i abdomen, i tomografia computeritzada d’alta resolució del tòrax. De fet, aquestes proves eren recomanades a tots els pacients que havien patit una severitat de 5 o 6.

Els efectes de la covid-19 a 6 mesos després de l’alta hospitalària

Dels 2469 pacients de covid-19 que van rebre l’alta de l’Hospital Jin Yin-tan entre el 7 de gener i el 29 de maig, 736 quedaren exclosos de la cohort. Les visites de seguiment es realitzaren entre el 16 de juny i el 3 de setembre. Val a dir, que dels 2469 pacients, 33 van morir després de l’alta hospitalària com a conseqüència d’un agreujament de patologies prèvies pulmonars, cardíaques o renals; 25 pacients van requerir un reingrés hospitalari per patologies prèvies. Dels 1733 pacients que foren recrutats per a la cohort, 94 havien participat en l’estudi LOTUS i és d’aquests que es feren els tests d’anticossos en gran. De 390 pacients es feren tests de funció pulmonar, tomografia toràcica i ultrasonografia de venes abdominals i d’extremitats inferiors.

L’edat mitjana dels participants en l’estudi era de 57 anys, amb 897 homes i 836 dones. Pel que fa a les comorbilitats, 505 pacients presentaven hipertensió (29%), 207 diabetis (12%), 128 malaltia cardiovascular (7%). Dels 1733 participants, 1172 (68%) van requerir oxigen durant l’estada hospitalària, 122 ventilació (7%). Uns 76 participants (4%) van requerir ingrés a unitat de cures intensives. La durada mitjana d’estada hospitalària fou de 14 dies.

El 76% dels pacients entrevistats (1265 de 1655) reportaven, si més no, un símptoma en la visita de seguiment, a sis mesos de l’alta hospitalària. Aquest percentatge era superior en dones, per bé que les dones eren tan sols el 36% dels casos més severs (5-6). Els pacients amb covid-19 més severa (5-6) tenien un risc 2,42 (1,15-5,08) superior de reportar algun símptoma a sis mesos de l’alta. El símptoma més habitual era la fatiga o feblesa muscular, que reportaren 1038 de 1655 pacients.

Les proves de funció pulmonar indicaven que el 56% pacients de severitat 5-6 mostraven valors insuficients, mentre que aquesta xifra era del 22% en pacients de severitat 3.

La tomografia computeritzada toràcica mostra que els pacients que patiren formes més severes retenen una opacitat superior, així com la presència de línies irregulars. De tota manera, les lesions més conspícues registrades en el moment agut (consolidació bilateral, línia subpleural) tendeixen a ésser absorbides en els primers 6 mesos després de la convalescència.

Dels 94 pacients dels qui es feren anàlisis serològiques, es constata que més del 90% retenen la seropositivitat a 6 mesos. De tota manera, la majoria d’anticossos (N-IgM, RBD-IgM, S-IgM, N-IgA, RBD-IgA, S-IgA, RBD-IgG) tendeixen a disminuir en aquest període.

Pel que fa la trombosi venosa d’extremitats inferiors, no s’observà cap cas en el 390 pacients de qui es feren ultrasonografies. El 35% dels 1393 pacients dels qui es realitzà una anàlisi de funció renal mostraven uns valors de filtració glomerular inferiors als normals.

La necessitat de fer un seguiment dels pacients que han superat la covid-19

Huang et al. són conscients que els mecanismes subjacents a la conseqüències psiquiàtriques de al covid-19 deuen ser de natura multifactorial, amb efectes d’infecció viral, de resposta immunològica, del tractament amb corticosteroids, del temps d’estada en la unitat de cures intensives, d’aïllament social i de l’estigma. Pel que fa als cortiscoteroids, Huang et al. no troben que tinguin un efecte d’acceleració en la desaparició de lesions pulmonars. En alguns aspectes, com el de les lesions pulmonars, el seguiment de 6 mesos seria insuficient, i caldria esperar a estudis de seguiments més prolongats.

De fet, Huang et al. conclouen que un seguiment persistent d’aquests pacients, particularment dels qui sobrevisqueren a les formes més severes de covid-19, és necessari i essencial. El seguiment hauria de valorar no tan sols la funció respiratòria, sinó també la renal, i hauria d’incorporar pautes de prevenció de co-morbiditats.

Huang et al. també consideren necessari fer estudis similars sobre persones que han patit la covid-19 sense ingrés hospitalari, per tal de tindre un quadre més complet de les conseqüències sanitària a llarg termini de la infecció aguda.

Lligams:

- 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study. Chaolin Huang, Lixue Huang, Yeming Wang, Xia Li, Lili Ren, Xiaoying Gu, Liang Kang, Li Guo, Min Liu, Xing Zhou, Jianfeng Luo, Zhenghui Huang, Shengjin Tu, Yue Zhao, Li Chen, Decui Xu, Yanping Li, Caihong Li, Lu Peng, Yong Li, Wuxiang Xie, Dan Cui, Lianhan Shang, Guohui Fan, Jiuyang Xu, Geng Wang, Ying Wang, Jingchuan Zhong, Chen Wang, Jianwei Wang, Dingyu Zhang, Bin Cao. Lancet (2021)

Cap comentari: