dissabte, 15 de maig de 2021

Per què la covid-19 esdevingué una pandèmia: el report del Panell Independent

Epidemiologia: El mes de maig del 2020, davant de les proporcions que adquiria la pandèmia de la malaltia coronavírica del 2019 (covid-19), l’Assemblea Mundial de la Salut sol·licità al director general de l’OMS Tedros Adhanom de fer una revisió exhaustiva de la resposta internacional. Al capdavall, el 31 de desembre del 2019 ja s’havia comunicat el brot de pneumònia atípica de Wuhan, i el 30 de gener del 2020, l’OMS havia declarat una emergència de salut pública d’abast internacional. Davant de l’acord de l’Assemblea de maig del 2020, Tedros encomanà a Ellen Johnson Sirleaf (expresidenta de Libèria) i a Helen Clark (exprimera ministra de Nova Zelanda) d’aplegar un panell independent sobre la preparació i resposta a pandèmies. A més de Sirleaf i Clark, com a co-presidentes, integraren el panell Mauricio Cárdenas, Aya Chebbi, Mark Dybul, Michel Kazatchkine, Joanne Liu, Precious Matsoso, David Miliband, Thoraya Obaid, Preeti Sudan, Zhong Nanshan i Ernesto Zedillo. A partir del setembre del 2020, aquest “panell independent” realitzà un exam sistemàtic de les raons que convertiren la covid-19 en una crisi sanitària i socio-econòmica global. Els treballs es presenten ara en forma d’un “report principal”, centrat en les recomanacions per garantir que cap altre brot infecciós esdevingui una altra pandèmia catastròfica.

Centre d'Atenció Primària Just Oliveres - l'Hospitalet de Llobregat

Més enllà de l’impacte sanitari, particularment en l’atenció primària, la covid-19 ha provocat una crisi social i econòmica

La covid-19, un desastre global evitable

El Report Principal del Panell Independent, amb el títol de “Covid-19: fem que sigui la darrera pandèmia”, constata les proporcions de desastre global d’aquesta pandèmia respiratòria. A més, ho fa constatant que és un desastre que podria haver estat evitat. Entre la comunicació internacional del brot i la identificació de l’agent causal, un “nou coronavirus”, passaren menys de dues setmanes. Entre la identificació d’aquest “nou coronavirus” (nCoV-19, després denominat SARS-CoV-2) i la constatació que la malaltia es transmetia de manera directa entre humans passaren menys de deu dies. Tot just en aquell moment es prengueren mesures de contenció a la Xina, centrades a Wuhan i a la província de Hubei. Què va fallar? El Panell Independent identifica punts febles al llarg de la cadena de preparació i de resposta. D’una banda, els sistemes de preparació eren insuficient finançats i poc coherents. D’altra banda, el sistema d’alerta era massa lent i massa tebi.

Segons el Panell Independent de Preparació i Resposta a Pandèmies cal un nou sistema internacional específic, que sigui prou àgil. Pel que fa a la covid-19, la prioritat és aturar les infeccions i les morts. En aquest sentit, el Panell valora la distribució de vaccins com a injusta i, per això mateix, mancada d’estratègia global, tota vegada que l’aparició de noves variants del SARS-CoV-2 pot fer ineficaços els vaccins actuals.

La manca de preparació i de resposta a les amenaces pandèmiques

Fa més de tres dècades que el concepte de “malaltia emergent” forma part de l’imaginari global. Hom havia estudiat els factors de risc que podien propiciar una epidèmia de dimensions mundials (una pandèmia). Agents infecciosos amb reservoris en altres espècies de mamífers havien demostrat el potencial pandèmic de les zoonosis. Ja en el cas concret dels coronavirus, el SARS i el MERS eren exemples de malalties respiratòries severes degudes a coronavirus zoonòtics.

És clar que a Wuhan els metges que començaren a sospitar de l’existència d’un brot de pneumònia a la ciutat no podien saber, en principi, a què es confrontaven. Les Regulacions Internacionals de Salut disposen els procediments de notificació i de declaració d’emergència en aquests casos. Segons el Panell Internacional, però, aquests procediments són massa lents. No fou fins el 31 de desembre, amb 27 casos reportats, que la Comissió Municipal de Salut de Wuhan realitzà el primer advertiment.

La identificació de l’agent causal del brot de pneumònia de Wuhan fou prou més ràpida, així com el desenvolupament de tests de PCR per detectar-lo, que foren aplicats al diagnòstic i al rastreig. El 20 de gener, hom ja sabia que l’agent era un nou coronavirus capaç de transmetre’s d’humà a humà, i ja s’havien fet estimacions del temps d’incubació i de la severitat de la infecció: la majoria de transmissions, per l’absència o poca entitat dels símptomes, passaven desapercebudes, de tal manera que els casos de pneumònia eren únicament la punta d’un iceberg que era molt més escampat que no pas es detectava.

Quan, el 30 de gener del 2020, l’OMS declarava l’emergència de salut públic d’abast internacional (PHEIC), a Wuhan ja s’aplicaven mesures força extremes de contenció de la pandèmia que, en menor mesura, s’estengueren a la resta de la Xina. Els països veïns ja prenien mesures, però en general la resposta era d’esperar i veure. Hom actuava com si únicament existissin els casos detectats. Fins i tot les corbes de creixement dels casos detectats no eren considerades motius de preocupació al principi, quan es tractava d’unes poques desenes. El mes de febrer del 2020 fou un “mes perdut”: no es feia l’esforç d’adquirir elements de protecció individual, hi havia manca de coordinació, s’adoptaven estratègies incoherents i es menyspreava el valor de l’evidència científica en la presa de decisions.

En aquelles setmanes se sentia la manca d’un lideratge coordinat i global. Quan l’amenaça era percebuda més clarament per les autoritats locals s’optava per accions unilaterals, la qual cosa minava l’autoritat de les institucions multilaterals i l’acció cooperativa.

La preparació i la resposta a la covid-19 era massa lenta i insuficientment finançada. Hom ho afrontava d’urgència en urgència: material i equipament mèdic, tests diagnòstics, medicaments, recerca en tractaments i desenvolupament de vaccins.

Aquesta manca de planificació multiplicà les desigualtats en l’impacte de la pandèmia i de les mateixes mesures de contenció de la pandèmia. La insuficient protecció social provocà que l’impacte socio-econòmic es concentrés en les poblacions vulnerables i marginalitzades: en les dones més que en els homes, en els migrants més que en els autòctons, en els treballadors del sector informal més que en el mercat laboral formal. L’impacte directe de la pandèmia, per la pròpia natura de la covid-19, es concentrà en la gent gran i en persones amb comorbiditats. L’impacte indirecte de les mesures de contenció s’ha manifestat en la interrupció de l’educació per als infants socialment més desavantatjats.

Factors sense els quals l’impacte de la covid-19 hauria estat més greu

El report del Panell Independent posa de manifest una sèrie de fortaleses a partir de les quals caldria construir un sistema de preparació i resposta front les pandèmies:
- el personal sanitari (metges, infermers, llevadors, auxiliars) i de salut comunitària ha estat i és un factor clau en la protecció de les poblacions davant de la covid-19. A nivell global, durant el 2020, hom calcula en 17.000 el nombre de treballadors sanitaris que han mort de covid-19. Prioritzar la vaccinació de tot aquest sector (a escala global) i atendre a les seves necessitats generals és una necessitat per qualsevol sistema de preparació i resposta a pandèmies.
- en tota una sèrie de països han funcionat de manera efectiva les respostes nacionals. En part, en alguns d’aquests estats hom aprofità l’experiència de crisis sanitàries prèvies, però de manera més general s’adoptaren plans de resposta basats en l’evidència científica i prou flexibles com per adoptar canvis necessaris. La resposta reeixida davant de la covid-19 s’ha basat també en la implicació de les comunitats, en la transparència i en la coherència.
- alguns països de renda baixa o mitjana han aconseguit, amb menys recursos econòmics, una major contenció de la pandèmia que països de renda alta. En aquest sentit, val a dir, que l’envelliment de la població en els països més desenvolupats jugava en contra.
- el desenvolupament de vaccins contra la covid-19 s’ha fet amb una velocitat sense precedents. De fet, ja en el mes de gener del 2020 hi havia grups de recerca treballant-hi. L’aprofitament de plataformes pre-existents de desenvolupament de vaccins (com les basades en ARNm o en vectors adenovirals) i tota la recerca prèvia en vaccins contra el SARS-CoV o el MERS-CoV) ajudaren a aconseguir l’aprovació tota una sèrie de vaccins abans de cloure el 2020. El repte ara és disposar d’una distribució equitativa i estratègica a escala global.
- els sistemes de col·laboració científica basats en dades obertes (com GISAID) han estat i són centrals en el seguiment i la resposta a la covid-19. Ho foren des del principi, amb el compartiment de la seqüència genòmica de les primeres variants de SARS-CoV-2, i ho han estat després amb les diferents variants emergents. Gràcies a compartir aquestes dades genòmiques en desenvoluparen tests diagnòstics en qüestió de dies.

Recomanacions immediates per posar fi a la pandèmia de covid-19

El Panell Independent enumera una sèrie d’accions immediates davant de la covid-19:
- els països de renda alta que disposen d’una distribució de dosis de vaccins anti-covid-19 suficient per a una cobertura adequada de la seva població, haurien d’implicar-se el programa COVAX. El programa COVAX va destinat a 92 països de renda baixa o mitjana, i hauria re rebre 1000 milions de dosis abans de l’1 de setembre del 2021, i més de 2000 milions abans de l’estiu del 2022.
- l’Organització Internacional del Comerç i l’Organització Mundial de la Salut haurien de conduir als principals països i fabricants de vaccins a una transferència voluntària de tecnologia i de llicència per a vaccins anti-covid-19 en els propers tres mesos. Altrament, el Panell considera que caldria aplicar l’Acord sobre Aspectes Relacionats amb el Comerç de Drets de Propietat Intel·lectual (TRIPS), rescindint-los amb vistes a garantir el programa global de vaccinació.
- els països del G7 haurien de comprometre’s immediatament a fornir el 60% del pressupost de 19.000 milions de dòlars requerits per l’ACT-A en l’any 2021. El 40% restant provindria d’altres membres del G20 i d’altres països de renda alta. L’ACT aportaria vaccins, tests diagnòstics, medicaments i altres elements d’enfortiment de sistemes de salut a escala global. Pel Panell caldria una fórmula basada en la capacitat de pagament per finançar bens públics globals d’una manera continuada.
- tots els països haurien d’aplicar mesures no-farmacèutiques de salut pública de manera sistemàtica i rigorosa, d’acord amb la situació epidemiològica, i amb una estratègia basada explícitament en l’evidència des del nivell més alt de govern.
- l’OMS hauria de desenvolupar immediatament un full de ruta amb objectius, dianes i fites clars per guiar i monitoritzar la implementació d’esforços nacionals i globals cap a la finalització de la pandèmia.

Recomanacions per evitar futures pandèmies

En primer lloc, caldria elevar la preparació i resposta a pandèmies al nivell més elevat de lideratge polític. Per això s’hauria d’establir un Consell d’Amenaces a la Salut Global liderat pels caps d’estat i de govern. A través d’una sessió especial de l’Assemblea General de Nacions Unides del setembre del 2021, s’hauria d’adoptar una declaració política de transformació del sistema de preparació i resposta a pandèmies, que s’hauria de traduir abans del març del 2022 en un Convenció Marc sobre Pandèmies.

En segon lloc, caldria enfortir la independència, autoritat i finançament de l’OMS. La Direcció General de l’OMS i les Direccions Regionals haurien de tindre un mandat improrrogable de set anys. Les Oficines Nacionals de l’OMS haurien de comptar amb recursos i equipament suficients per respondre a peticions tècniques dels governs nacionals.

En tercer lloc, caldria investir en preparació. En els propers sis mesos, tots els governs nacionals haurien d’actualitzar els plans de preparació nacional contra emergències sanitàries, garantir-hi un correcte finançament. El Fons Monetari Internacional hauria de realitzar rutinàriament una valoració de preparació front de pandèmies, avaluant-hi els plans de resposta en política econòmica.

En quart lloc, caldria un sistema més àgil i ràpid d’informació i alerta. El sistema s’hauria de basar en criteris de plena transparència. Les declaracions d’emergència de salut pública s’haurien de basar en un principi de precaució.

En cinquè lloc, caldria establir una plataforma pre-negociada per a eines i subministraments. L’ACT-A serviria de base a aquesta plataforma, i abastaria vaccins, medicaments, tests diagnòstics i subministrament essencials.

En sisè lloc, caldria la creació d’un mecanisme de finançament internacional de preparació i resposta a les pandèmies. En 10-15 anys caldria mobilitzar 5.000 a 10.000 milions de dòlars cada any, de manera que hi hagués la capacitat de desemborsar de 50.000 a 100.000 milions de dòlars en el cas d’una crisi. El Consell d’Amenaces Globals a la Salut tindria la tasca d’assignar i monitoritzar el finançament d’aquest instrument.

En setè lloc, caldria que els coordinacions nacionals de pandèmies tinguessin línia directa amb el cap d’estat o de govern. Aquests coordinadors nacionals serien designats pels caps d’estat o de govern. El sistema nacional de preparació i resposta s’hauria d’enfortir amb exercicis anuals de simulació que abastessin l’atenció sanitària i la comunicació de crisis.

Lligams:

- COVID-19: Make it the Last Pandemic. The Independent Panel (pdf)