dissabte, 8 de maig de 2021

L’IHME estima en 6,9 milions les morts per covid-19 per comptes de la xifra registrada de 3,3 milions

Epidemiologia: D’acord amb les dades agregades de fonts oficials, la covid-19 hauira produït a hores d’ara 3.285.000 defuncions. Val a dir, però, que en les mateixes fonts oficials pot haver-hi discrepàncies. Per exemple, a Catalunya, segons les dades de la Generalitat, la xifra de defuncions és de 21.975, mentre que per al Govern d’Espanya és de 14.319. La ratio entre aquestes dues xifres és de 1,53, i s’explica pels criteris d’inclusió en la categoria de “mort per covid-19”. En algunes fonts oficials, hom distingeix entre “mort amb covid-19” i “mort per covid-19”, i en d’altres es diferencia entre “morts confirmades de covid-19” i “morts sospitoses per covid-19”. L’Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), en les seves estimacions d’infeccions, hospitalitzacions i defuncions per covid-19, ha utilitzat, en general, les dades oficials. Aquesta setmana, però, ha anunciat que adopta una nova estratègia en l’estimació de la mortalitat total per covid-19. Segons aquesta estimació la mortalitat global per covid-19 hauria estat de 6,9 milions. La ratio entre les dues xifres, de més de 2, és superior a la discrepància entre les dades, per a Catalunya, entre el Departament de Salut i el Ministeri de Sanitat.

La covid-19, com qualsevol pandèmia, no té un impacte uniforme en el planeta. Segons les dades oficials, les Amèriques i Europa són les zones que concentren la major part de la mortalitat. Aquestes dades oficials, però, són una subestimació de la mortalitat real. L’IHME ha analitzat l’abast d’aquesta subestimació.

Raons per qüestionar les xifres oficials

La capacitat diagnòstica de la malaltia coronavírica 19 (covid-19) es fonamenta en la detecció (per PCR, TMA o test d’antigen) de material víric específic del betacoronavirus SARS-CoV-2, agent causal d’aquesta malaltia emergent, identificada el desembre del 2019, i que el mes de març del 2020 ja havia assolit la proporció de pandèmia. La disponibilitat de tests diagnòstics ha variat en els diferents països al llarg del temps. Això es pot valorar en la mètrica dels tests (tests realitzats per 100.000 habitants) o per la taxa de positivitat (que més del 5% dels tests realitzats donin positiu és un indici d’una capacitat diagnòstica insuficient).

D’acord amb els criteris oficials més habituals cal una prova diagnòstica de SARS-CoV-2 per atribuir una defunció per covid-19. La presència d’altres símptomes, com ara les lesions característiques detectables en una radiografia toràcica, pot dur a diagnòstic de “mort sospitosa per covid-19”. De fet, moltes de les defuncions que es produïren en residències de la gent gran en la primera onada pandèmica quedaren en aquesta darrera categoria.

Una altra aproximació per valorar les defuncions atribuïbles a la pandèmia és comparar la mortalitat del període pandèmic a la dels anys directament anteriors. Aquesta “mortalitat excessiva” o “excés de mortalitat” no sempre coincideix amb les defuncions registrades per covid-19. A països com Equador, Perú o Rússia, la discrepància és massa elevada com per pensar que la diferència es deu a morts no relacionades amb la covid-19.

En l’estimació de la mortalitat per covid-19, des d’un bon començament, apareixia una paradoxa. Si la capacitat diagnòstica és insuficient, només es detecten els casos greus, que són els que tenen una major mortalitat, i hom pot fer una sobreestimació de la letalitat del virus, alhora que es perd tota traçabilitat de les infeccions. Una capacitat diagnòstica suficient pot fer que l’estimació de la letalitat sigui més real, i que les fluctuacions de les dades siguin més suaus i predictibles, alhora que enforteix la sensació que el virus és per tot arreu.

Una estimació de la mortalitat total de covid-19 a partir de l’excés de mortalitat

L’IHME fa la seva estimació d’acord amb una mesura de la taxa de mortalitat en excés durant la pandèmia setmana a setmana, comparant-la amb la mortalitat esperada d’acord amb l’estacionalitat registrada en els anys anteriors.

L’excés de mortalitat durant la pandèmia, però, tindria potencialment sis causes diferents:
1. la mortalitat deguda a la infecció per SARS-CoV-2.
2. la mortalitat deguda a la suspensió o ajornament d’atenció sanitària per les prioritats que exigeix l’atenció a la pandèmia.
3. la mortalitat associada malalties mentals agreujades per la pandèmica (depressió, alcoholisme, opiodisme).
4. la reducció de mortalitat deguda a la disminució de sinistralitat per les mesures de reducció de la mobilitat adoptades en el marc de la pandèmia.
5. la reducció de mortalitat degut a la menor transmissió d’altres virus (virus de la grip, virus respiratori sincitial, virus del xarampió) per les mesures adoptades (distància social, higiene de mans, higiene respiratòria, mascareta).
6. la reducció de la mortalitat per malalties cròniques com a conseqüència de la mort prèvia per covid-19 dels individus que les patien.

L’anàlisi de l’IHME segueix quatre passes:
1. valoració de l’excés de la mortalitat setmanal o mensual observada respecte de l’esperada d’acord amb els anys anteriors a la pandèmia.
2. estimació de la fracció d’excés de mortalitat atribuïble directament a la covid-19.
3. construcció d’un model estatístic de predicció de la ratio setmanal de morts totals per covid-19 respecte de les morts registrades per covid-19.
4. predicció de la ratio de morts totals per covid-19 respecte de morts registrades d’acord amb el model per a les localitats de les quals hom no disposa de dades d’excés de mortalitat.

Estimació de l’excés de mortalitat

L’IHME disposa de reports setmanals o mensuals de mortalitat total per al 2020 i per a anys anteriors de 56 països i de 198 unitats subestatals.

D’acord amb les dades anteriors als 2020, es pot estimar la mortalitat esperada en absència de la covid-19.

A partir de març del 2020, la diferència entre la mortalitat total observada i la mortalitat esperada constitueix l’excés de mortalitat. D’aquest excés de mortalitat cal retirar totes aquelles causes conegudes d’excés de mortalitat no relacionades amb la covid-19, com ara l’onada de calor viscuda en molts països europeus durant l’agost del 2020.

Per calcular la mortalitat esperada (en aquest cas, la de Dinamarca) cal considerar tant les variacions estacionals com la tendència secular. En primer lloc es recullen dades de diferents anys per identificar la mortalitat esperada per a cada època de l’any, i es valoren les diferència de cada any respecte d’aquest patró estacional per fer una estimació de la tendència secular.

Els models foren ajustats a través de les diferències entre mortalitat esperada i observada per al 2019.

Diferència entre la mortalitat observada i la mortalitat esperada per a Espanya

Per a molts països europeus, entre les setmanes 31 i 35 de l’any 2020 es registrava un pic d’excés de mortalitat, tot i que en aquell període les morts reportades per covid-19 eren baixes (era l’època de menor incidència de la covid-19 durant tota la pandèmia). Aquest excés de mortalitat coincidia amb una onada de calor i amb reports de mortalitat associats a aquesta onada, i per això des de l’IHME s’optà per excloure aquestes setmanes de l’anàlisi.

En molts països la pandèmia ha afectat també els sistemes de registre de les defuncions, produint endarreriments. A Brasil, per exemple, després d’un fort augment de la mortalitat, es declarà una sobtada caiguda atribuïble a la fallida del sistema de registre a partir del mes de juny del 2020.

Estimació de la fracció d’excés de mortalitat deguda directament a les morts per covid-19

La mortalitat directa per covid-19 és el principal factor de l’excés de mortalitat registrat des de març del 2020. Només una fracció de les morts per covid-19 són adequadament registrades. Per una banda, la insuficiència diagnòstica fa que casos de covid-19 que després tornen severs i letals no siguin detectats: les morts corresponents són atribuïdes a altres causes.

Però és correcte atribuir tot l’excés de mortalitat observat a les morts per covid-19? De fet, en alguns casos podria ésser que el propi excés de mortalitat sigui una subestimació de l’impacte de la covid-19, ja que les mesures pandèmiques poden reduir altres factors de mortalitat. Des de l’IHME estimen que les reduccions de mobilitat haurien reduït un 5% la mortalitat relacionada amb accidents durant el 2020, la qual cosa es tradueix en 215.000 defuncions menys a tot el món. Als Estats Units, els casos de grip durant l’hivern del 2020-2021 han estat un 99,3% inferiors als de l’hivern del 2019-2020. Globalment, hom computa que les mesures de prevenció contra la covid-19 haurien estalviat 400.000 morts provocades pel virus de la grip, el virus respiratori sincitial o el virus del xarampió.

A Europa, entre el maig i el juny del 2020 es registrà una caiguda de les morts relacionades amb malalties cròniques (malaltia cardíaca isquèmica, malaltia respiratòria crònica, etc.), cosa que s’ha atribuït al fet que el mes de març i abril persones que tenien aquestes dolències i podien haver mort llavors ho havien fet abans en la primera onada de covid-19.

Comptat i debatut, a nivell global, les mesures individuals o col·lectives per protegir-se de la pandèmia de covid-19 haurien evitat més de 615.000 defuncions per altres causes. Per això mateix, des de l’IHME assumeixen que l’excés de mortalitat reflecteix ni que sigui aproximadament les morts totals per covid-19, o que fins i tot seria una subestimació d’aquestes morts.

Estimació de la ratio d’excés de mortalitat respecte de les morts registrades per covid-19

D’acord amb les dades de l’IHME, la Xina, Austràlia, Nova Zelanda, Europa i sud de Sud-Amèrica haurien reportat bona part de les morts per covid-19 realment produïdes. En altres regions del planeta, particularment al sud de Mèxic, Egipte, Àsia Central, Rússia, etc., les morts reportades serien menys del 10% de les produïdes

Si comptem les defuncions estimades per covid-19 per cada 100.000 habitants, els vint països més afectats serien:
- 1. Azerbaijan: 648,8
- 2. Bòsnia-Hercegovina: 587,2.
- 3. Bulgària: 544,5.
- 4. Albània: 525,7.
- 5. Mèxic: 493,9.
- 6. Macedònia Nord: 467,9.
- 7. Bielorússia: 459,6.
- 8. Romania: 455,6.
- 9. Kazakhstan: 444,2.
- 10. Perú: 434,7.
- 11. Eslovàquia: 427,6.
- 12. Rússia: 404,6.
- 13. Lituània: 395,1.
- 14. Polònia: 389,9.
- 15. Txèquia: 386,8.
- 16. Hongria: 386,7.
- 17. Moldàvia: 377,6.
- 18. Montenegro: 338,1.
- 19. Ucraïna: 314,5.
- 20. Letònia: 312,6.

El percentatge de morts per covid-19 que haurien estat registrades varia de país en país. A Espanya ho hauria estat el 69%. A Itàlia, també el 69%. A França, el 80%.

El mapa de la mortalitat real per covid-19 ens mostra un quadre diferent de la mortalitat registrada

Lligams:

- Estimation of total mortality due to COVID-19, a la pàgina web de l’IHME.